Директору
МБУДО ДШИ пос. Парковый
МО Тихорецкий район
М.А. Потаповой
от_______________________________
Ф.И.О. родителей (законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся муниципального бюджетного
учреждения дополнительного образования детская школа искусств
пос.Парковый муниципального образования Тихорецкий район для
обучения
по
образовательной
программе
в
области
искусств
____________________________________________________________________
(указать наименование образовательной программы в области искусств, на которую планируется поступление ребенка)

моего сына (дочь)
(подчеркнуть)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. Фамилия (ребенка) _______________________________________________
2. Имя, Отчество ___________________________________________________
3.Число, месяц и год рождения _______________________________________
4. Место рождения _________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________
6. Адрес фактического проживания ___________________________________
__________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. № общеобразовательной школы, класс _______________________________
2. Смена в общеобразовательной школе в следующем учебном году ________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)
ОТЕЦ: Фамилия ______________________________________________________
Имя, Отчество________________________________________________
Гражданство __________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный ____________________
Телефон сотовый ______________________________________________
МАТЬ: Фамилия _____________________________________________________
Имя, отчество__________________________________________________
Гражданство __________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный ___________________
Телефон сотовый ______________________________________________

На процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения по
образовательной программе в области искусств, согласен (а).
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/
« _____ »_______________ 20____г.
С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами, с правами и обязанностями
обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам
проведения отбора детей ознакомлен(а).
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/
« _____ »_______________ 20____г.
В целях заключения и выполнения договора на получение
дополнительного образования даю свое согласие на обработку и передачу
персональных данных обучаемых, родителей (законных представителей).
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/
« _____ »_______________ 20____г.
ПРИМЕЧАНИЕ:
к заявлению приложить следующие документы:
- копию свидетельства о рождении ребенка;
- копию документа, удостоверяющего личность подающего заявление
родителя (законного представителя) ребенка;
- фотографию ребенка.
В СЛУЧАЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ШКОЛУ ОБЯЗУЮСЬ
1.Знать и выполнять требования Устава Школы и других локальных
нормативных актов в части, касающейся прав и обязанностей родителей
(законных представителей).
2.Обеспечить посещение занятий ребенком согласно учебного
расписания.
3.Обеспечить ребенка за свой счет необходимыми учебными
принадлежностями.
4.Приводить ребенка на занятия со сменной обувью.
5.Создать условия для домашних занятий ребенка.
6.Извещать школу о причинах отсутствия ребенка на занятиях.
7.Проявлять уважение к педагогам, администрации, техническому
персоналу, другим обучающимся школы.
8.Возмещать ущерб, причиненный ребенком имуществу школы, в
соответствии с законодательством РФ.
9.В случае заболевании ребенка освободить его от занятий и принять
меры к его выздоровлению.
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ
ПОСТУПАЮЩИХ НА ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ПРОГРАММУ
В ОБЛАСТИ МУЗЫКАЛЬНОГО ИСКУССТВА
Музыкальные данные и
творческие способности
Слух
Память
Ритм
Индивидуальный опрос
Особые замечания

Баллы

_______________________________
_______________________________
_______________________________

Председатель комиссии ______________/___________________/
Члены комиссии
______________/___________________/
______________/___________________/
______________/___________________/
______________/___________________/
Решение приемной комиссии:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись председателя приемной комиссии ___________/_____________/
«_____»___________________20___г.
Зачислить
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
с « ___ » _____ 20__ года (приказ по МБУДО ДШИ пос. Парковый МО
Тихорецкий район от « ___ » ____ 20__ года № ___).
Директор ____________ /___________________/ «____»_____________20___г.