Директору
МБУДО ДШИ пос. Парковый
МО Тихорецкий район
М.А. Потаповой
от______________________________
Ф.И.О. родителей (законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся муниципального бюджетного
учреждения дополнительного образования детская школа искусств
пос.Парковый муниципального образования Тихорецкий район для
обучения
по
образовательной
программе
в
области
искусств
____________________________________________________________________
(указать (подчеркнуть) наименование образовательной программы в области искусств, на которую планируется поступление ребенка)

моего сына (дочь)
(подчеркнуть)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. Фамилия (ребенка) _________________________________________________
2. Имя, отчество _____________________________________________________
3.Число, месяц и год рождения ________________________________________
4. Место рождения ___________________________________________________
5. Гражданство ______________________________________________________
6. Адрес фактического проживания _____________________________________
____________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. № общеобразовательной школы, класс ________________________________
2. Смена в общеобразовательной школе в следующем учебном году _________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)
ОТЕЦ: Фамилия ______________________________________________________
Имя, отчество________________________________________________
Гражданство __________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный ____________________
Телефон сотовый ______________________________________________
МАТЬ: Фамилия _____________________________________________________
Имя, отчество__________________________________________________
Гражданство __________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный ____________________
Телефон сотовый ______________________________________________

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами, с правами и обязанностями
обучающихся ознакомлен(а).
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/
« _____ »_______________ 20____г.
В целях заключения и выполнения договора на получение
дополнительного образования даю свое согласие на обработку и передачу
персональных данных обучаемых, родителей (законных представителей).
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/
« _____ »_______________ 20____г.
ПРИМЕЧАНИЕ:
к заявлению приложить следующие документы:
- копию свидетельства о рождении ребенка;
- копию документа, удостоверяющего личность подающего заявление
родителя (законного представителя) ребенка;
- фотографию ребенка.
В СЛУЧАЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ШКОЛУ ОБЯЗУЮСЬ
1.Знать и выполнять требования Устава Школы и других локальных
нормативных актов в части, касающейся прав и обязанностей родителей
(законных представителей).
2.Обеспечить посещение занятий ребенком согласно учебного
расписания.
3.Обеспечить ребенка за свой счет необходимыми учебными
принадлежностями.
4.Приводить ребенка на занятия со сменной обувью.
5.Создать условия для домашних занятий ребенка.
6.Извещать школу о причинах отсутствия ребенка на занятиях.
7.Проявлять уважение к педагогам, администрации, техническому
персоналу, другим обучающимся школы.
8.Возмещать ущерб, причиненный ребенком имуществу школы, в
соответствии с законодательством РФ.
9.В случае заболевании ребенка освободить его от занятий и принять
меры к его выздоровлению.
Подпись родителя (законного представителя) __________/__________________/